Dzięki postępowi neonatologii ratuje się coraz młodsze dzieci (obecnie granica przeżywalności to 22 tydzień ciąży), ma to jednak swoje konsekwencje. Im mniejsze i mniej dojrzałe dziecko, tym większe ryzyko powikłań, a co za tym idzie nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego. Warto jednak wiedzieć, że na rozwój ten wpływ ma nie tylko stan dziecka i komplikacje okołoporodowe, ale też bodźce ze świata zewnętrznego. Odpowiednio dobrana i w odpowiednim czasie zastosowana rehabilitacja i terapia, zwiększa szanse malucha na prawidłowe funkcjonowanie w przyszłości.
Spis treści:
- Dysplazja oskrzelowo-płucna
- Retinopatia wcześniacza
- Problemy ze słuchem
- Przetrwały przewód tętniczy Botalla
- Martwicze zapalenie jelit
- Uszkodzenie Ośrodkowego Układu Nerwowego
- Gdzie szukać pomocy?
Dysplazja oskrzelowo-płucna u wczesniaków
Niedojrzałe płuca wcześniaka nie są w stanie samodzielnie wytworzyć substancji zwanej surfaktantem, która jest niezbędna dla ich prawidłowego funkcjonowania. Jej brak powoduje zapadanie się pęcherzyków płucnych, a w konsekwencji niewydolność oddechową. To dlatego najmniejsze dzieci potrzebują zwykle długotrwałego wsparcia oddechowego (respirator lub nCPAP).
Stosowanie wentylacji mechanicznej i tlenoterapii choć niezbędne bywa często powodem rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej. Jest to trochę błędne koło – z jednej strony dziecko wymaga sztucznego wspomagania, z drugiej to właśnie ono uszkadza jego płuca i utrudnia proces ich gojenia.
Na szczęście większość maluchów radzi sobie z dysplazją w ciągu kilku tygodni, zdarza się jednak że wcześniak, który wychodzi ze szpitala do domu, wciąż potrzebuje tlenu. Dzieci z dysplazją są bardziej narażone na choroby wirusowe, infekcje ucha czy astmę niż ich rówieśnicy, którzy uniknęli podobnych obciążeń. Powinny one unikać czynników drażniących układ oddechowy takich jak dym papierosowy czy chemikalia w domowych środkach czyszczących.
Retinopatia wcześniacza
Równie częstym powikłaniem u wcześniaków jest retinopatia wcześniacza czyli choroba siatkówki oka, która może być przyczyną pogorszenia stanu widzenia, a nawet utraty wzroku. Powoduje ją niedojrzałość naczyń siatkówki, przez co powstają na niej patologiczne proliferacje, a w konsekwencji odwarstwienia. Tutaj też, podobnie jak w przypadku dysplazji oskrzelowo-płucnej czynnikiem ryzyka może być długotrwała wentylacja mechaniczna.
Wcześniaki powinny mieć regularnie badany wzrok: w 4, 8 i 12 tygodniu życia, a potem po skończeniu roku, 2 i 6 lat. Zazwyczaj już w szpitalu odwiedza je lekarz okulista. Przebieg choroby i stopień rozwoju zmian opisuje się za pomocą 5 stadiów, gdzie stadium 1 oznacza małe zmiany, 5 zaś całkowite odwarstwienie siatkówki, a więc utratę wzroku. W przypadku najmniejszych zmian choroba może sama się cofnąć. Kolejne stadia wymagają już zastosowania leczenia czyli najczęściej fotokoagulacji laserowej, którą u wcześniaków wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Zdarza się, że jedna operacja nie wystarczy i trzeba przeprowadzić laserowanie kilkukrotnie. W niektórych przypadkach może być konieczne wstrzykniecie do ciała szklistego preparatu Lucentis.
Choć większość dzieci ostatecznie zachowuje widzenie, retinopatia wcześniacza może powodować także liczne następstwa w wieku późniejszym. Są to zazwyczaj wady refrakcji: niedowidzenie, zez, oczopląs, jaskra, zaćma. Kluczem jest znalezienie dobrego specjalisty, który prawidłowo poprowadzi małego pacjenta.
Problemy ze słuchem u wcześniaków
Zdarza się, że wcześniaki mają problemy ze słuchem. Rzadziej wpływ mają na to czynniki genetyczne, częściej czynniki ryzyka takie jak niedotlenienie, niska punktacja Apgar, częsta u wcześniaków żółtaczka, stosowane w szpitalu zabiegi, leki ototoksyczne, czy zakażenia.
Pierwsze przesiewowe badanie słuchu często wychodzi u przedwcześnie urodzonych dzieci nieprawidłowo. Do książeczki zdrowia dziecka zostaje wówczas wklejony tzw. Żółty Certyfikat, a malec zostaje skierowany do poradni audiologicznej. Czasami wystarczy jedynie obserwacja, niekiedy konieczne jest wdrożenie leczenia, którego szczegóły zależą od indywidualnej sytuacji dziecka. Mogą to być leki, operacja, aparat słuchowy czy wszczepiany chirurgicznie implant ślimakowy. Na szczęście niewiele jest ubytków słuchu, które nie mogą być wsparte nowoczesną technologią.
Badanie słuchu u wcześniaków powinno być wykonywane co 6 miesięcy aż do ukończenia przez dziecko 3 lat. Pomoże to wcześnie wykryć nieprawidłowości i w odpowiednim czasie zastosować niezbędne środki.
Przetrwały przewód tętniczy Botalla u wcześniaków
Typowym u wcześniaków problemem jest przetrwały przewód tętniczy (tzw. Przewód Botalla). Jest to połączenie pomiędzy aortą a pniem płucnym, które tworzy się w czasie życia płodowego, a następnie samo zamyka w pierwszych dniach po narodzinach. U najmniejszych dzieci zamknięcie to opóźnia się, co jest przyczyną zaburzeń krążeniowo-oddechowych.
Kiedy dziecko zaczyna oddychać, przepływ krwi przez przewód Botalla zmienia kierunek: zaczyna płynąć z aorty do tętnicy płucnej, zwiększając ilość krwi wpływającej do płuc. Może to obciążyć płuca i serce zbyt dużą ilością krwi i prowadzić do komplikacji takich jak obrzęk płuc i ich przewlekłe choroby, martwicze zapalenie jelit i niewydolność krążenia. Dlatego przetrwały przewód tętniczy u niemowlęcia trzeba jak najszybciej zamknąć.
Jeśli leczenie farmakologiczne zawodzi, konieczne jest jego operacyjne zamknięcie, co na szczęście nie zdarza się często. Około 40-50 % dzieci urodzonych przed 34 tygodniem ciąży ma drożny przewód tętniczy, ale tylko 10% potrzebuje tego zabiegu. Nawet gdy dojdzie do zamknięcia przewodu, wcześniaki powinny regularnie uczęszczać na wizyty do kardiologa.
Martwicze zapalenie jelit u wczesniaków
Martwicze zapalenie jelit jest chorobą występującą niemal wyłącznie u wcześniaków. Powodów jej pojawienia się jest kilka. Oprócz niedojrzałości układu pokarmowego oraz wspomnianych już nieprawidłowości w dopływie krwi lub tlenu, mogą to być infekcje i zalegające w jelitach niestrawione resztki mleka. Zdarza się jednak, że choroba rozwija się niezależnie od tych czynników.
Jej objawy mogą być łagodne np. częstsze bezdechy i bradykardia, letarg, niestabilność temperatury, zmiana poziomu cukru we krwi, albo poważniejsze np. wymioty, rozdęty brzuszek, biegunka a nawet krew w stolcu. W jelicie tworzy się wówczas stan zapalny, który powoduje uszkodzenie jego śluzówki, w wyniku czego może dojść do perforacji, czyli przerwania jelita. Towarzyszy temu niekiedy stan zapalny całego układu pokarmowego lub układu krążenia, a to już stanowi poważne zagrożenie dla życia dziecka.
Na szczęście większość wcześniaków radzi sobie z chorobą samodzielnie lub przy pomocy lekarzy. Leczenie martwiczego zapalenia jelit polega na antybiotykoterapii, która trwa od 10 do 21 dni. Jeśli antybiotyk nie pomoże lub dojdzie do perforacji, konieczna jest operacja. Dalsze rokowania zależą od tego, jak duży odcinek jelita został uszkodzony. Utrata większej jego części prowadzi niestety do braku zdolności trawiennej, złego przyswajania składników odżywczych, a co za tym idzie niedożywienia i częstych infekcji (tzw. zespół krótkiego jelita). Dzieci dotknięte tym problemem potrzebują karmienia dożylnego przez wiele miesięcy a nawet lat, co niekorzystnie wpływa na ich wzrost i rozwój. Nawet one jednak mają szansę na poprawę stanu zdrowia, jelito ludzkie posiada bowiem zdolność regeneracji.
Uszkodzenie Ośrodkowego Układu Nerwowego u wcześniaków
Jednym z najpoważniejszych powikłań wcześniactwa jest uszkodzenie Ośrodkowego Układu Nerwowego (tzw. leukomalacja okołokomorowa). Może ono nastąpić w wyniku niedotlenienia, ciążowych infekcji matki (toksoplazmoza, różyczka, opryszczka, cytomegalia) lub infekcji szpitalnych, które niekiedy prowadzą do sepsy czyli niebezpiecznego dla życia dziecka zakażenia całego organizmu. By sprawdzić, czy w mózgu malucha nie doszło do wylewów, w szpitalu regularnie badana jest główka dziecka (tzw. usg przezciemiączkowe).
Mózg wcześniaka znajduje się we wczesnej fazie rozwoju i nie jest gotowy na radzenie sobie poza organizmem matki. Naczynia krwionośne znajdujące się w jego wewnętrznej części są szczególnie delikatne i wrażliwe na zmiany przepływu krwi. Jeśli pękają, występuje krwawienie w pobliżu lub wewnątrz komór, czyli wypełnionych płynem przestrzeni ulokowanych wewnątrz mózgu.
Wyróżniamy IV stopnie wylewów dokomorowych:
Wylew I stopnia (łagodny) – zwany również wylewem okołokomorowym, ponieważ krew nie dostaje się do komór, tylko pozostaje w splotach naczyniowych
Wylew II stopnia (łagodny) – część krwi ze splotów przedostaje się do komór mózgowych, ale nie powoduje ich poszerzenia
Wylew III (średni) – spora część krwi przedostaje się do komór, powodując ich poszerzenie
Wylew IV stopnia (ciężki) – wylew następuje do tkanki mózgu (tzw. istoty białej), co powoduje jego uszkodzenie
W przypadku łagodnych wylewów (I lub II stopnia) istnieje niewielkie ryzyko komplikacji, a szanse dziecka na prawidłowy rozwój są duże. Niestety ryzyko wzrasta przy wylewach III, a tym bardziej IV stopnia. Może się wówczas rozwinąć wodogłowie pokrwotoczne (nadmierna ilość płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach). By zmniejszyć ucisk na mózg, neonatolodzy wykonują wtedy regularne punkcje lędźwiowe, a jeśli to nie przynosi efektu konieczna jest operacja. W znieczuleniu ogólnym neurochirurg zakłada tzw. zbiornik Rickhama lub zastawkę komorowo-otrzewnową.
Należy pamiętać, że nawet wcześniaki, u których nastąpiły najcięższe wylewy, mają szansę na dobre funkcjonowanie w przyszłości. Uszkodzonej tkanki mózgu nie da się już odtworzyć, ale dzięki jego plastyczności i możliwości kompensacji, funkcje uszkodzonych komórek mogą zostać przejęte przez zdrowe komórki nerwowe. Mózgi najmniejszych dzieci mają bowiem ogromną zdolność do budowania nowych połączeń pomiędzy komórkami. By zwiększyć szanse dziecka na prawidłowy rozwój psychoruchowy, należy w odpowiednim momencie wdrożyć rehabilitację.
Gdzie szukać pomocy?
W wyborze strategii postępowania terapeutycznego kluczową rolę odgrywają specjaliści opiekujący się wcześniakiem w szpitalu lub tacy, którzy dobrze znają historię dziecka, specyfikę jego rozwoju i zaburzeń wynikających z przedwczesnego porodu. Zakres opieki, stymulacji czy terapii powinien być realizowany w zależności od potrzeb danego malucha.
Poradnie specjalistyczne
Warto zapisać się do poradni neonatologicznej, która specjalizuje się w pomocy wcześniakom. Lekarz neonatolog po szczegółowym wywiadzie i badaniu wystawi skierowanie do konkretnego specjalisty (np. do neurologa, kardiologa, okulisty), którego trzeba będzie odwiedzać regularnie. Może też zlecić określone badania lub rehabilitację w ramach nfz. Wiele ośrodków prowadzi kompleksową opiekę wcześniaków. W jednym miejscu znajdziemy tu większość potrzebnych nam specjalistów.
Ośrodki Wczesnej Interwencji
to zlokalizowane najczęściej w dużych miastach miejsca, gdzie wcześniak ma szansę otrzymać szybką i wielospecjalistyczną pomoc. Przyjmują tu lekarze oraz terapeuci różnych specjalności (neurolog, psychiatra, lekarz rehabilitacji, psycholog, logopeda, fizjoterapeuta, specjalista SI), a także organizowane są regularne zajęcia indywidualne i grupowe dla dzieci do 7 roku życia. Wcześniaki, które często mają problemy z napięciem mięśniowym i inne problemy ruchowe mogą tu liczyć na rehabilitację m.in. metodą NDT-Bobath.
Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne
Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne zajmują się diagnozowaniem oraz organizacją zajęć dla nieco starszych dzieci, w wieku szkolnym i przedszkolnym (pedagog, psycholog, SI). Niektóre z nich specjalizują się w konkretnych dziedzinach jak spektrum autyzmu lub problemy ze wzrokiem.
Do poradni psychologiczno- pedagogicznej warto jednak zapisać już malutkie dziecko, ponieważ ma ona możliwość wystawienia tak zwanej opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju. Jest to dokument, który uprawnia dziecko do 4-8 godzin terapii w miesiącu finansowanych z dochodów jednostek samorządu terytorialnego. Zajęcia można realizować w poradniach, Ośrodkach Wczesnej Interwencji, ale też w publicznych i prywatnych przedszkolach. Jeśli zachodzi taka potrzeba poradnia może również wystawić orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, które przyznaje dziecku prawo do dodatkowych godzin terapii w przedszkolu i szkole integracyjnej lub specjalnej.
Fundacje i stowarzyszenia
To miejsca, które wspierają rodziców wcześniaków na wielu poziomach. Przekazują wiedzę, kierują do odpowiednich miejsc, ułatwiają kontakt z ludźmi w podobnej sytuacji, pomagają w rozwiązywaniu problemów. Niektóre z nich prowadzą wypożyczalnie sprzętu (laktatory, monitory oddechu, sprzęt rehabilitacyjny), a także odpłatne i nieodpłatne terapie, zajęcia czy spotkania. Fundacje dają również możliwość założenia subkonta, które (jeśli państwowa pomoc jest niewystarczająca) ułatwiają zebranie pieniędzy na rehabilitację dziecka.
fot. Rehabilitacja wcześniaka/ Adobe Stock, Robert Przybysz
fot. Rehabilitacja wcześniaka/ Adobe Stock, Fxquadro
Czytaj także:
Gdy rodzi się wcześniak… Wszystko to, o czym rodzice muszą wiedzieć
Mama i tata przy inkubatorze. Jak przetrwać trudny czas w szpitalu?
Żywienie wcześniaka. Dlaczego mleko matki jest najlepszym lekarstwem?
