Przychodzi do mnie pacjentka i mówi, że od lat szuka dobrego endokrynologa. Gdy mówi o swoich objawach, które wyraźnie sugerują Hashimoto, słyszy: “Przesadza pani, proszę przestać jeść chleb, iść do psychiatry, to na pewno depresja” - mówi Magdalenna Jagiełło, endokrynolog, autorka popularnego w sieci bloga “Doktor Magda”
Katarzyna Troszczyńska: Pani doktor, skąd ta epidemia Hashimoto? Gdzie się człowiek nie rozejrzy, tam każdy mówi, że ma Hashimoto albo podejrzewa u siebie Hashimoto.
Magdalena Jagiełło: Rzeczywiście tych przypadków jest coraz więcej. Pamiętam, gdy byłam na studiach, a to było ponad kilkanaście lat temu, typowa pacjentka z Hashimoto miała ponad pięćdziesiąt lat, nadwagę, kłopoty z koncentracją i pamięcią. Typowe było to, że swoje dolegliwości wiązała z menopauzą. Teraz natomiast choruje mnóstwo młodych kobiet.
Na pewno ma to związek z zanieczyszczeniem środowiska, licznymi substancjami dodawanymi do żywności. Wszystkie środki ochrony roślin mają wpływ na pojawianie się chorób autoimmunologicznych.
Druga sprawa to kwestia jodu. Polska jest generalnie miejscem o niedoborze jodu, nawet nad morzem. Mało jest go w glebie, w roślinach. Z badań wiemy, że w populacjach o małej podaży jodu w środowisku, częściej pojawia się rak tarczycy. I tak też było w Polsce. Żeby tego uniknąć, zaczęto dodawać jod do soli. Tyle że inne badania pokazują, że nadmiar jodu skutkuje częstszymi przypadkami Hashimoto. To był taki wybór między złym, a gorszym. Bo albo będzie więcej raka tarczycy i niedoczynności tarczycy u noworodków, albo będzie trochę więcej przypadków Hashimoto.
I rzeczywiście, dzięki jodowaniu soli przypadków raka tarczycy jest mniej. Przynajmniej tych najbardziej niebezpiecznych, a skutkiem ubocznym jest to, że częściej występuje Hashimoto.
KT: Ale dlaczego w Polsce tak późno rozpoznaje się Hashimoto? Na forach internetowych czytamy o setkach kobiet, którym chorobę zdiagnozowano dopiero po kilku latach. Sama też słyszałam takie historie.
MJ: Badanie TSH, czyli oznaczenie poziomu tyreotropiny we krwi, jest podstawowym badaniem, gdy chcemy sprawdzić, czy tarczyca funkcjonuje prawidłowo. Problem polega jednak na tym, że normy TSH są zawyżone. Jaki ma pani TSH?
KT: Jeden. Widełki są od 0,4 do 4,0 mlU/I
MJ: Konsultant krajowy już kilka lat temu wysunął takie zalecenie, że 3 powinno już być tą górną granicą normy. Czyli nie cztery, tylko dużo niżej. Jest coraz większa świadomość wśród endokrynologów, natomiast wśród innych lekarzy niekoniecznie.
Dowiedz się więcej o badaniach na Hashimoto
KT: Chyba wśród endokrynologów też różnie bywa. Koleżanka chora na Hashimoto biegała do najlepszych lekarzy w Krakowie, płaciła po kilkaset złotych. Słyszała, że ma depresję, że powinna iść do psychiatry, że przesadza. Do pani też przychodzą pacjentki od innych lekarzy?
MJ: Tak, przychodzą. Między innymi dlatego piszę bloga, chciałam pogłębiać wiedzę pacjentek. Tłumaczyć na czym ta choroba dokładnie polega. Zdarzało się, że pacjentki, które do mnie trafiały wcześniej leczyły się u psychiatrów. Dostawały leki, które nie pomagały, one czuły się wciąż tak samo źle, szły do kolejnego psychiatry, tamten zapisywał inne leki, ale one wciąż miały te same objawy. W końcu ktoś im zasugerował: może pani jeszcze poszuka, spróbuje u kardiologa, endokrynologa. Wiele też słyszało już nawet u endokrynologa: „wymyśla sobie to pani, przecież tu wszystko jest w normie”.
KT: To skąd te dziwne normy?
MJ: Normy były kiedyś ustalane dawno i arbitralnie. Wybrano grupę ludzi, którzy teoretyczni nie mieli objawów niedoczynności tarczycy i sprawdzono im hormony. Ale podczas badania nie oznaczono przeciwciał, więc normę zawyżyły najprawdopodobniej osoby mające Hashimoto, ale nie mające żadnych objawów. Współpracuję teraz z ogólnopolską siecią analiz medycznych ALAB i oni chcą rozszerzyć wiedzę dotyczącą prawidłowych norm TSH, prawdopodobnie od września będziemy robić webinaria dla lekarzy rodzinnych. Bo lekarz rodzinny często nie wie. On musi znać się na wszystkim, odebrać poród, wyleczyć dziecko i jeszcze ta nieszczęsna tarczyca. Nie da się w takiej sytuacji podążać za nowościami w każdej dziedzinie medycyny.
Jak zrobić samobadanie tarczycy?
KT: To ustalmy, jaki wynik TSH powinien nas zaniepokoić. Koleżanka pisze: mam TSH 3,5 to dobrze, czy źle?
MJ: Taki wynik TSH sugeruje konieczność dalszej diagnozy. Dla kobiet w wieku rozrodczym, nie planujących ciąży norma wynosi poniżej 2,5. Jeszcze niższe TSH powinny mieć kobiety, które tę ciążą planują. Te normy nie są i nie mogą być dla każdego takie same. Poza tym samo badanie TSH nie jest wystarczające. Powinno badać się też inne hormony. Oraz sprawdzać przeciwciała.
KT: Tylko, że pacjentki często słyszą: „ale po co inne badania?”. Sama przeczytałam na portalu endokrynologicznym taki wpis lekarza: „oznaczenie innych hormonów w przypadku prawidłowego TSH jest zazwyczaj niecelowe”.
MJ: Do niedawna lekarz rodzinny mógł zlecić tylko TSH, innych hormonów natomiast już nie, nawet gdyby była taka potrzeba. Ważne jest oznaczanie wszystkich parametrów, w tym FT3 i FT4, a w chorobie Hashimoto również przeciwciał tarczycowych. Jeśli są one wysokie, to sygnał, że jest to choroba autoimmunologiczna. Samo TSH nie daje pełnego obrazu sytuacji. Pamiętajmy też o USG tarczycy.
KT: A jakie objawy sugerują Hashimoto? Co nas powinno zaniepokoić?
MJ: To jest bardzo różnie, nie ma typowej pacjentki z typowymi objawami Hashimoto. Utarło się, że to będzie osoba otyła, z wypadającymi włosami, z problemami z koncentracją. Ale tak niekoniecznie musi być, bo czasem przychodzą pacjentki szczupłe, które, na przykład, nie mogą zajść w ciążę, mają nieregularne owulacje, nieregularne miesiączki. Albo takie, które nie mogą schudnąć i zaczynają szukać przyczyn. Inne niepokoją się wypadaniem włosów.
Dlatego ukułam termin „maski Hashimoto”, by ułatwić chorym zrozumienie choroby, to, że objawy pozornie niezwiązane z tym gruczołem np. kardiologiczne czy emocjonalne, mogą jednak wynikać z choroby tarczycy. Hormony tarczycy potrzebne są do funkcjonowania całego organizmu, więc jeśli mamy ich za mało, to wszystko w naszym organizmie pracuje gorzej. Metabolizm zwalnia, tyjemy. Jesteśmy senne, mamy zaparcia, problemy z koncentracją. Możemy mieć bóle piersi, niskie tętno, zaburzenie rytmu serca. Praktycznie gdzie nie spojrzeć to tarczyca jest potrzebna.
KT: Pani pacjentki żalą się na lekarzy?
MJ: Opowiadają swoje historie. Zależy mi na rozmowie, wywiadzie lekarskim, żeby dowiedzieć się, jak pacjentka była leczona do tej pory, bo chcę, żeby kobiety rozumiały tę chorobę, wiedziały na czym polega, jak się ją leczy. I gdy rozmawiamy o tym, co było, często słyszę dziwne rzeczy. Taki przykład. Pacjentka leczy się 10 lat, przyjmuje hormony tarczycy i okazuje się, że przez 10 lat żaden lekarz nie powiedział jej, że badania krwi robi się na czczo, przed przyjęciem leku. I ona całe 10 lat robi badania po leku, co wpływa na wyniki i ustalenie dawki. To jest główne przewinienie lekarzy, że nie rozmawiają z pacjentem. Wiele rzeczy jest wynikiem niezrozumienia, czasem pośpiechu, czy niedopytania. Pamiętam jedną z moich pacjentek, przez trzy miesiące brała leki, poczuła się lepiej, więc sama odstawiła tabletki. Za kolejne trzy miesiące przychodzi, bo „objawy wróciły”. Mówię: „ale przecież mówiłam, że leczenie jest przewlekłe, nic dziwnego, że objawy wróciły”.
Lekarze, szczególnie rodzinni, czasem bagatelizują objawy dermatologiczne. A co tam wypadanie włosów, przecież ma pani włosy, znam osoby, które mają gorzej. Podobnie jest, gdy pacjentka mówi, że nie może schudnąć. „Proszę przestać jeść ziemniaki i chleb to pani schudnie”. Z ich punktu widzenia nie jest to zagrożenie życia, raczej problem estetyczny.
Lekarze rodzinni wciąż częściej trzymają się norm. Mieści się pani w widełkach, jest dobrze. Częściowo ta bagatelizacja wynika z systemu płatności, bo jeżeli jest to przychodnia finansowana z NFZ to każde badanie jest dodatkowym kosztem. To po co zlecać więcej badań, skoro można samo TSH? I na to się dużo pacjentek skarży, że zleca się za mało badań. Bo może być tak, że TSH wyjdzie 1, albo 1,5. Chora ma objawy, ale lekarz bagatelizuje: przecież TSH jest dobre. Proszę przyjść jak będzie wyższe. Ale zdarzają się też pacjenci, którzy dla odmiany wykonują sobie badania hormonów tarczycy regularnie co kilka dni.
KT: Co jeszcze powinnyśmy badać?
MJ: Trzeba zbadać hormony czyli TSH, FT3, FT4. Ponadto oznacza się też ATPO i ATG - przeciwciała typowe dla choroby Hashimoto. Dodatkowe informacje uzyskamy też wykonując USG tarczycy. Na podstawie tych wszystkich wyników oraz pełnego wywiadu z pacjentem decydujemy o terapii. I zdarza się, że leczymy już nawet gdy hormony są „w normie”. Można także zalecić pacjentce inny tryb życia, dietę, suplementy, czasem wejść wcześniej z lekami, jeśli zależy jej na ciąży. Naprawdę nie trzeba czekać do momentu, gdy TSH skoczy do 4.
KT: Czy to jest choroba uleczalna?
MJ: Nie, to nie jest choroba uleczalna. To jest jeszcze kwestia dwóch rzeczy, których pacjenci często nie rozróżniają. Można mieć niedoczynność tarczycy i chorobę Hashimoto, a można mieć niedoczynność tarczycy, ale nie mieć choroby autoimmunologicznej i wtedy to się da wyleczyć. W internecie często czytam nagłówki: można wyleczyć Hashimoto, nie ufajcie lekarzom. Ale zapewniam, w przypadku choroby autoimmunologicznej nie ma mowy o całkowitym wyleczeniu. Tak jakby pani mnie zapytała, czy da się wyleczyć z rzs (reumatoidalne zapalenia stawów). Nie da, co więcej, choroba postępuje. Tak samo jest z Hashimoto, możemy dbać o dobrostan pacjenta, wyrównać objawy, dolegliwości, ale jednak wciąż będzie miał tą chorobę.
KT: To co trzeba zrobić, żeby kobieta czuła się dobrze? Lekarze rzadko mówią o diecie, a koleżanki mówią, że ich wyniki poprawiły się po poście doktor Marii Dąbrowskiej?
MJ: Bo na studiach nie uczymy się dietetyki, a trudno mówić o diecie, jeśli nie ma się pełnej wiedzy na ten temat. Ale na pewno nie ma diety na Hashimoto, diety, która na pewno działa. Post Marii Dąbrowskiej nie działa na każdą z pacjentek, nie każda czuje się na niej dobrze. Tak jak mówiłam na początku, każda kobieta chorująca na Hashimoto jest trochę inna, nie da się przyłożyć do każdej tej samej miary.
Poza tym trzeba pamiętać, że jest to post, nie dieta i nie zawiera wszystkich niezbędnych człowiekowi do życia składników. Natomiast wyniki poprawiają się między innymi dlatego, że na poście spada masa ciała. Gdy czytam teksty blogerów, nie związanych z medycyną, o chorobie Hashimoto i diecie, to mam wrażenie, że ktoś zebrał wszystkie produkty, których nie można w różnych chorobach stosować i zabronił przy Hashimoto. Na przykład wszystkie kapusty, brukselki, kalafiory, czyli substancje wolotwórcze. A choroba Hashimoto to nie wole. To dwie różne rzeczy. Jeśli ktoś mimo to się boi, może zmniejszyć ilość substancji wolotwórczych gotując te warzywa, ale absolutnie można je jeść.
Dalej, gluten i laktoza. Jeśli chodzi o laktozę to spora część dorosłych ma nietolerancję laktozy niezależnie od tego czy ma Hashimoto czy nie. Jesteśmy ssakami, potrzebujemy mleka na początku życia, gdzieś znalazłam badania, że co 4- 5 dorosły ma nietolerancje laktozy. Mówienie jednak, że każda pacjentka z chorobą Hashimoto ma odstawić laktozę to przesada.
Druga sprawa, nietolerancja glutenu. Owszem, jeśli mamy Hashimoto istnieje ryzyko, że mamy też nietolerancję glutenu, bo to również choroba autoimmunologiczna, a choroby autoimmunologiczne lubią chodzić parami albo większymi grupami. Jeśli nasz układ odpornościowy troszkę „zgłupiał” i atakuje własny narząd czyli tarczycę, to może też obrócić się przeciwko kolejnemu, na przykład zaatakować skórę, czy trzustkę, albo też uznać za wroga kosmki jelitowe rozwijając celiakię. Ale to nie jest reguła. Więc ja zawsze, przed przejściem na restrykcyjną dietę, polecam badania w kierunku nietolerancji. Oczywiście, jeśli pacjentka mówi, że odstawiła białą mąkę, nie je białego pieczywa i się dobrze czuje, to oczywiście nie namawiam jej by to jadła, to nie jest zdrowa żywność. Ale stwierdzenie, że to była nietolerancja glutenu, bo bez białej mąki czuje się lepiej, to na pewno jest nadużycie.
Jak hormony tarczycowe wpływają na płodność?
KT: A co z jodem?
MJ: Sprawa z jodem jest kontrowersyjna. Jeśli mamy chorobę tarczycy nieautoimmunologiczną bywa, że jod pomoże wyrównać hormony. Ale jeśli mamy chorobę autoimmunologiczną to czy my dołożymy tej tarczycy jodu, czy nie, to na proces zapalny nie ma wpływu leczniczego, bo nie wynika on z niedoboru jodu. Natomiast prawdą jest, że z powodu ogólnego niedoboru jodu u Polaków, pierwiastek ten podaje się kobietom w ciąży, karmiącym i starającym się o dziecko. Niezależnie od tego, czy mają chorobę Hashimoto czy nie. Bo jod pacjentce z Hashimoto nie pomoże, ale już jej dziecku tak.
Cały czas sprawdza się i robi badania, co pomaga w chorobach tarczycy. I tak na przykład niedawno przeprowadzono badania, z których wynika, że utrzymywanie witaminy D3 na dobrym poziomie obniża TSH i jedno z przeciwciał. U części chorych pomoże wyrównanie poziomu żelaza, który często w chorobach tarczycy jest niski, podobnie jest z selenem, cynkiem i witaminami z grupy B. Ale musimy pamiętać, że każdy z nas jest inny i stąd zalecenia dla różnych pacjentów będą odmienne. Bo i suplementy brane bez kontroli można przedawkować.
KT: Witaminy należy przyjmować w jedzeniu, czy w suplementach?
MJ: Można i tak i tak. Ale ostrożnie. Bo to co teraz zauważam u swoich pacjentek, głównym problemem jest samoleczenie. Z jednej strony z lekarze bagatelizują, z drugiej strony pacjentki same szukają rozwiązań i przedawkowują te wszystkie suplementy. Była u mnie ostatnio pacjentka, której jakiś trener, dietetyk fitness zalecił 38 tabletek dziennie suplementów. Sama się z tego śmiała, mówiła, że nie ma kiedy tego brać, bo tych suplementów w większości nie można ze sobą łączyć. Co więcej, część z nich miała słabo udokumentowaną skuteczność.
KT: A co z innymi rzeczami. Pacjentki z Hashimoto słyszą często: nie może się pani absolutnie stresować?
MJ: Rzeczywiście, stres bardzo pogarsza stan tarczycy, ale ja tak nie mówię pacjentkom, bądźmy realistami, życie całkowicie bez stresu jest niemożliwe. Na pewno mówię o konieczności złapania balansu, aktywności fizycznej. Czasem słyszę od kobiet: nie rozumiem o co chodzi, biorę leki, wciąż tą samą dawkę i nagle TSH mi wzrosło. Więc pytam się, czy miała ostatnio jakąś trudną sytuację i najczęściej słyszę, że tak. Stresem dla organizmu może być wszystko: zapalenie płuc, sytuacja osobista, w pracy. W takim momencie organizm jest słabszy. Chociaż to nie jedyny powód dla którego wyniki mogą się zmieniać.
KT: Pani doktor, jak rozpoznać dobrego endokrynologa?
MJ: Moim zdaniem dobry endokrynolog to taki, który oczywiście posiada rozległą wiedzą medyczną, ale też rozmawia z pacjentem. Nie przepisuje leków patrząc tylko na wyniki badań. Czasem pacjentki przychodzą i mówią: mam takie i takie objawy, mam Hashimoto. Taka informacja to za mało - musimy wiedzieć, jak i kiedy zostało postawione rozpoznanie i na jakiej podstawie, kiedy było ostatnio USG tarczycy, jakie są lub były stężenia przeciwciał, jakie chory ma dolegliwości, czy były badania w kierunku innych chorób autoimmunologicznych, czy oznaczano witaminę D3. Lista pytań jest długa.
KT: Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Hashimoto?
MJ: Że to jest choroba, która postępuje. Czyli to nie tak, że ustalamy dawkę leku dziś i ona będzie przez kolejne lata dobra. Regularnie trzeba robić badania. Idealny czas to trzy miesiące. Po lekach pacjentka powinna się dobrze czuć, jeśli się nie czuje, trzeba szukać przyczyn. Szczególnie gdy uważamy, że wyniki badań są dobre. Proszę pamiętać, że chorobie Hashimoto mogą towarzyszyć inne choroby. Anemia złośliwa, bielactwo, cukrzyca, niedoczynność nadnerczy, celiakia. Zdarza się również, że przyczyną złego samopoczucia jest jakiś niedobór, żelaza czy witaminy D3, albo też insulinooporność. I jeszcze jedna istotna sprawa. Jest to choroba z grupy tych, które występują rodzinnie, szczególnie wśród kobiet, więc jeśli jedna osoba zachoruje, warto przebadać też resztę.
KT: Od 2014 roku prowadzi Pani doktor bloga. Dużo kobiet pisze do pani?
MJ: Bardzo. Część chce nawet w ten sposób się leczyć. Ale ja nie konsultuję przez internet. To mogłoby być ze szkodą dla takiej osoby. Czasem dostaję maile: mam TSH 3, czy uważa Pani, że powinnam zmienić leczenie? A przecież wszystko zależy w jakim kobieta jest wieku, co widać w USG, czy stara się o dziecko, jakie stosuje leki, czy jest na jakiejś specjalnej diecie, kiedy były wykonywane badania, jak wyglądają pozostałe wyniki. Konieczny jest pełny wywiad. Dlatego leczenie przez Internet uważam za kompletnie bez sensu.
Magdalena Jagiełło - endokrynolog, autorka bloga „Doktor Magda”.
Dowiedz się więcej o Hashimoto:
Jakie są objawy choroby Hashimoto?
Co jeść, gdy choruje się na Hashimoto?
