Karta pacjenta – co kryje się pod tym określeniem?

Karta pacjenta, to w powszechnym mniemaniu kawałek papieru, zawierający informacje o naszym stanie zdrowia i leczeniu, który rejestratorka przekazuje lekarzowi podczas naszej wizyty. Ale czy tylko? Pod tą nazwą może kryć się też co innego. Dowiedz się, co określane jest mianem karty pacjenta.
Alicja Hass / 2 tygodnie temu
lekarz przeglądający kartę pacjenta fot. Adobe Stock

Z kartą pacjenta spotykamy się zawsze na wizycie w przychodni. Lekarz prosi o jej wyciągnięcie przed konsultacją z chorym. Okazuje się jednak, że karta pacjenta to pojęcie szersze, w zależności od tego, gdzie występuje.

Karta pacjenta, czyli...

Pod określeniem karta pacjenta można rozumieć:

  1. Dokumentację medyczna czyli tzw. historię choroby, zawierająca jego dane oraz przebieg procesu leczenia opisane przez lekarza. Może być papierowa lub elektroniczna.
  2. Plastikową kartę umożliwiającą skorzystanie z usług danej placówki , np. Luxmed, Enel-med czy Medicover.
  3. Kartę zawierającą dane pacjenta, którą okazuje on lekarzowi.

Dokumentacja medyczna

Przepisy nie zawierają jednej ścisłej definicji dokumentacji medycznej. Jest  to, najkrócej rzecz ujmując, zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, czyli historia choroby, wynika badań lekarskich, zalecenia terapeutyczne.

Dokumentacja medyczna jest prowadzona w każdej przychodni i szpitalu, w którym się leczysz. Musi zawierać twoje dane, być prowadzona czytelnie; przy każdym wpisie lekarz powinien umieścić datę i się podpisać.

Dokumentacja dzieli się na:

  • indywidualną a ta z kolei na wewnętrzną, zawierającą Twoją historię zdrowia i choroby, wyniki badań itd. oraz zewnętrzną, obejmującą skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, na badania diagnostyczne itp.
  • zbiorczą, obejmującą wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona w formie papierowej lub elektronicznej. Wiele przychodni i gabinetów prowadzi dokumentację w komputerze, nie jest to jednak elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) w rozumieniu ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U 113 poz. 657 z późn. zm.). Ta ustawa zawiera bowiem zapis, zgodnie z którym to minister zdrowia miał określić, jaka część dokumentacji medycznej będzie objęta EDM. I tak się stało. 

Od 1 stycznia 2019 r. Ministerstwo Zdrowia wprowadziło obligatoryjny obowiązek stosowania trzech dokumentów w formie elektronicznej. Są to:

  1.  Karta informacyjna leczenia szpitalnego.
  2. Karta odmowy przyjęcia do szpitala.
  3. Informacja pisemna lekarza specjalisty dla lekarza kierującego.

Dla pozostałych przewidziano terminy późniejsze; e–recepty będą wystawiane od 1 stycznia 2020 r., a e–skierowania – od 1 stycznia 2021 r.

Jak długo przechowuje się dokumentację medyczną

Generalnie dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Tak stanowi ustawa o o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Od tej zasady są jednak pewne wyjątki. Dokumentację przechowuje się przez:  

  •   30 lat – jeśli zgon pacjenta nastąpił na skutek uszkodzenia ciała albo zatrucia;  
  • 30 lat – w przypadku dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników;
  • 10 lat – zdjęcia rentgenowskie (np. klisza RTG) przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta,    

Natomiast skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez:   

  • 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono pacjentowi świadczenia zdrowotnego na tej podstawie,
  • 2 lata, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie (chyba że sam odebrał skierowanie).  

W przypadku dzieci, które nie ukończyły 2. roku życia, okres przechowywania dokumentacji to 22 lata.   

Uwaga! Jeśli szpital lub przychodnia zakończą działalność bo zostały zlikwidowane, dokumentacja jest przekazywana innej placówce, która przejmuje ich zadania, albo trafia do archiwum. Informację na ten temat można znaleźć w specjalnym rejestrze prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia.

Twoje prawa dotyczące dokumentacji medycznej   

  • Lekarz jest zobowiązany wyjaśnić Ci w sposób przystępny i zrozumiały treść wpisów zawartych w dokumentacji.   
  • Nie wolno zatajać przed Tobą wyników badań, kart szpitalnych czy kart pacjenta.     
  • Na Twój wniosek lub upoważnionej przez Ciebie osoby lekarz musi udostępnić Ci twoją dokumentację. Masz prawo sporządzić z niej kopie, wypis lub odpis. Musisz jednak za to zapłacić. Maksymalna opłata za 1 stronę wyciągu lub odpisu to 9,16 zł; za kopię lub wydruk – 0,32 zł; na informatycznym nośniku danych – 1,83 zł.    
  • Pracownicy zakładów opieki zdrowotnej są zobowiązani do zachowania tajemnicy zawodowej  na twój temat    
  • Zakład Opieki Zdrowotnej może udostępnić twoją dokumentację innemu zakładowi lub np. lekarzowi, jeżeli ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Uwaga! Może to zrobić tylko za twoją zgodą.
  • Zakład opieki zdrowotnej ma prawo udostępnić dokumentację medyczną m.in.: sądom i prokuratorom, sądom i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem, organom rentowym, zakładom ubezpieczeniowym oraz zespołom do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem.

Karta pacjenta prywatnych instytucji zdrowotnych

Wiele prywatnych instytucji zdrowotnych wydaje swoim pacjentom Karty Pacjentów (np. Lux-med). Brak takiej karty nie wpływa na możliwość korzystania z opieki medycznej. Każdorazowo weryfikacja uprawnień odbywa się na podstawie okazanego dokumentu tożsamości zawierającego numer PESEL. Oprócz karty w wersji plastikowej osoby, mające konto na Portalu Pacjenta mają dostęp do e-Karty Pacjenta. To imienna karta identyfikacyjna udostępniona za pośrednictwem Portalu Pacjenta w formie elektronicznej.

Karta pacjenta onkologicznego

Nazywana jest zieloną kartą (choć w rzeczywistości jest biała) lub kartą DiLO, czyli diagnostyki i leczenia onkologicznego. Wydawana jest pacjentom z podejrzeniem choroby nowotworowej.

Karta została wprowadzona 1 stycznia 2015 roku wraz z pakietem onkologicznym czyli przepisami mającymi na celu usprawnienie leczenia raka.

Początkowo zielona karta liczyła aż 8 stron; od lipca 2017 roku ma tylko dwie.

Lekarz wypełnia kartę na komputerze, a wydrukowaną wersję przekazuje pacjentowi.

Karta działa tylko w szpitalach i poradniach, które mają kontrakt z NFZ na realizację pakietu onkologicznego. Takie placówki mają obowiązek umieszczania tuż przy wejściu albo na szyldzie napisu "szybka terapia onkologiczna".

Spis takich placówek znajdziesz na stornach internetowych oddziałów NFZ.

Mając  zieloną kartę, nie potrzebujesz już osobnego skierowania do specjalisty ani na badania. W przychodni lub pracowni diagnostycznej zostaniesz zapisana do osobnej kolejki. Czas oczekiwania na wizytę lub badanie nie powinien przekroczyć dwóch tygodni. Od momentu pierwszej wizyty do rozpoczęcia leczenia może upłynąć maksimum osiem tygodni. W praktyce jednak te terminy nie zawsze są dotrzymywane.

Kto może wystawić kartę DiLO? 

Ma do tego prawo:  

  • Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinny)– jeśli stwierdzi na podstawie wywiadów i ewentualnych badań wstępnych podejrzenie nowotworu złośliwego. Ma obowiązek skierować pacjenta na dalsze badania, które szybko potwierdzą lub wykluczą to podejrzenie.   
  • Lekarz specjalista (w poradni Ambulatoryjnej (AOS), lekarz specjalista w szpitalu lub lekarz badający w ramach programów zdrowotnych w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego.   

Co zawiera karta pacjenta onkologicznego?

W części informacyjnej: dane identyfikacyjne pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, dane kontaktowe), świadczeniodawcy i lekarza, który kartę wystawił (m.in. imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu ).

Karta zawiera także informacje o objawach, z jakimi zgłosił się pacjent, wykonanych badaniach diagnostycznych, na jakie został skierowany w celu zweryfikowania podejrzenia a także informacje o dalszym postępowaniu, skierowaniach itd.

Część właściwa, przeznaczona dla specjalisty udzielającego świadczeń z zakresu diagnostyki pogłębionej zawiera informacje analogiczne do części opisującej diagnostykę wstępną, oraz rozpoznanie wg klasyfikacji TNM, FIGO lub Ann Arbor (określa stopień zaawansowania klinicznego nowotworu).

Ostatnia część karty to ocena wykonanej diagnostyki  i plan leczenia.

Karta zdrowia pacjenta

Możesz ją sobie założyć sama w Internecie. Zapisane tam będą wszelkie informacje o rozpoznanych chorobach, uczuleniach na jakiś lek, wypisanych receptach, skierowaniach czy wynikach badań.

Taką usługę oferuje Ogólnopolski System Opieki Zdrowotnej (zajmuje się gromadzeniem i przechowywaniem danych medycznych); objętych jest nią coraz więcej placówek medycznych i aptek.

Karta stanowi rodzaj klucza do twojego Indywidualnego Konta Zdrowotnego, czyli elektronicznej kartoteki, zapisanej Ogólnopolskim Systemie Ochrony Zdrowia.

Warto wiedzieć. Jeśli przychodnia, w której się leczysz, znajduje się w Ogólnopolskim Systemie Opieki, informacje o twoim zdrowiu zapisują się na twoim koncie automatycznie. Podobnie w przypadku apteki i informacji  o wykupionych lekach. Gdy lekarz nie działa w jego ramach, jego diagnoza czy zalecenia nie zapiszą się automatycznie – musisz je uzupełnić sama.

Wydanie plastikowej karty jest odpłatne.

Jak skorzystać z OSOZ?

Są dwa sposoby.

  1. Wejdź na portal www.osoz.pl i przy pomocy instrukcji załóż sobie konto oraz zamów kartę OSOZ;
  2. Wyszukaj placówkę medyczną należącą do OSOZ (będzie w niej logo, identyczne z widniejącym na portalu systemu). Dostaniesz w niej materiały oraz kartę do wycięcia. Ma ona niepowtarzalny numer. Tę kartę rejestrujesz, zakładając konto na portalu OSOZ (ustalasz hasło dostępu oraz PIN do konta).

Spis przychodni, szpitali i aptek z różnych miast działających w ramach OSOZ, można znaleźć na stronie www.osoz.pl/osoz-www/placowka.

E-karta ubezpieczenia pacjenta

Od kilkunastu lat mówi się w Polsce o elektronicznej karcie ubezpieczenia zdrowotnego na poziomie centralnym. Wygląda jednak na to, że przyjdzie nam jeszcze na nią poczekać. Jak na razie mogą cieszyć się nią mieszkańcy województwa śląskiego.

Wprowadzona tam elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego (KUZ) służy do weryfikacji statusu ubezpieczeniowego pacjenta w systemie Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Zawiera jego dane osobowe a ponadto służy do autoryzacji wykonanych świadczeń w ramach realizacji kontraktu z miejscowym oddziałem NFZ.

Wydawana jest bezpłatnie.

Przeczytaj również:
Czym zajmuje się Naczelna Izba Lekarska
Jak szybciej wyjechać do sanatorium

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!

SKOMENTUJ
KOMENTARZE (0)