Na czym polega leczenie choroby Alzheimera?

Jakie są cele w leczeniu chorób otępiennych i jakie towarzyszą im strategie terapeutyczne? Na czym polega leczenie przyczynowe, stabilizujące oraz objawowe w chorobie Alzheimera? Co to jest hipoteza cholinergiczna?
/ 16.07.2013 11:57

Nie ma jeszcze leczenia przyczynowego choroby Alzheimera (chA), lecz wypracowano już szereg strategii pomagających choremu i zmniejszających obciążenie opiekuna.

Cele leczenia otępienia:

  • okresowa poprawa funkcji poznawczych;
  • spowolnienie deterioracji poznawczej;
  • poprawa funkcjonowania;
  • zmniejszenie zaburzeń zachowania;
  • zmniejszenie obciążenia opiekuna;
  • poprawa jakości życia.

Przedstawionym celom odpowiadają współczesne strategie terapeutyczne: leczenie przyczynowe, stabilizujące, objawowe. Działania te dotyczą wszystkich układów przekaźnikowych, a szczególnie układu cholinergicznego, serotoninergicznego, dopaminergicznego i aminokwasów pobudzających (Nordberg, 1995):

  • objawowe leczenie zaburzonych funkcji poznawczych;
  • farmakologiczne leczenie objawów psychopatologicznych;
  • formy pomocy niefarmakologicznej.

Na czym polega leczenie przyczynowe w chorobie Alzheimera?

Leczenie przyczynowe polega na oddziaływaniu na nieprawidłową przemianę bamyloidu (bA) poprzez oddziaływanie na sekretazy tnące białko prekursorowe bamyloidu (bAPP) lub stymulacja bAPP przywracająca tworzenie rozpuszczalnego bA, blokowanie tworzenia bamyloidu przez zastosowanie szczepionki, zmniejszanie czynników ryzyka.

Leczenie przyczynowe związane jest z wpływem na etiologię choroby lub podstawowy mechanizm patogenetyczny. Jak dotychczas są to raczej eksperymenty terapeutyczne niepotwierdzone w praktyce klinicznej. Należy do nich stosowanie czynników neurotroficznych (np. NGF w chorobie Alzheimera), szczepionki (np. przeciw bamyloidowi w chA), próby stosowania leków wpływających na przywrócenie prawidłowej aktywacji komórek gleju (propentofilina w chA i otępieniu naczyniopochodnym).

Zobacz także: Jakie są typowe objawy choroby Alzheimera?

Na czym polega leczenie stabilizujące w chorobie Alzheimera?

Leczenie stabilizujące polega na stosowaniu czynników ochraniających komórkę nerwową poprzez przywracanie jej prawidłowego działania – stosowanie leków zwiększających elastyczność błon komórkowych, prawidłowe funkcjonowanie pomp elektrolitowych i czynników neurotroficznych oraz wzrostu nerwów, zmniejszenie kaskady zapalnej wyzwolonej przez bamyloid, zmniejszenie liczby wolnych rodników.

Bardziej zaawansowana jest koncepcja leczenia wpływającego na przebieg otępienia. Zmniejszenie ryzyka występowania otępienia stwierdzono u osób stosujących przewlekle niesterydowe leki przeciwzapalne (np. inhibitory COX2, indometacyna) i leki z innych grup (np. cytostatyki, leki przeciwtrądowe, glikokortykoidy). Odnotowano także pozytywny wpływ leków działających immunomodulacyjnie (np. na cytokiny IL1 i IL6), zmniejszających ilość wolnych rodników (np. wit. E, C), obniżającym stężenia monoaminooksydazy B (np. selegilina), stabilizujących gospodarkę lipidową (np. statyny) i ochraniających układ cholinergiczny (np. estrogeny).

Wyniki badań są jednak bardzo niespójne, często przeciwstawne. Substancje wykazujące istotny wpływ na parametry biochemiczne często nie są efektywne w działaniu klinicznym. Wystąpienie objawów choroby oznacza, że nie udaje się, jak dotychczas, spowolnić lub zatrzymać progresji. Negatywny efekt licznych usiłowań świadczy o złożoności mechanizmów choroby.

Na czym polega leczenie objawowe?

Leczenie objawowe opiera się na stosowaniu leków wpływających na niedobór neuroprzekaźników, przywracających prawidłową transmisję synaptyczną.

Praktycznym wyrazem efektywności leczenia jest potwierdzony objawowy wpływ leków cholinergicznych na zaburzenia procesów poznawczych, leków serotoninergicznych na często występującą w otępieniu depresję i leków o wpływie na neuroprzekaźnictwo serotoninowe i dopaminowe, na objawy psychotyczne. Zaburzenia neuroprzekaźnictwa cholinergicznego najlepiej udokumentowane są w chA, ale występują w każdej zwyrodnieniowej chorobie ośrodkowego układu nerwowego i otępieniu naczyniopochodnym. Największą utratę neuronów cholinergicznych stwierdza się w jądrach podstawy, zwłaszcza w jądrze Meynerta, części ośrodka Broca, przegrodzie środkowej, a więc strukturach wysyłających włókna projekcyjne do okolic czołowych i skroniowych kory (hipokamp, jądro migdałowate), które związane są z pamięcią i uczeniem się.

Warto wiedzieć: Co może przyczyniać się do choroby Alzheimera?

Hipoteza cholinergiczna

Na podstawie tych obserwacji, a także wyników badań farmakologicznych (pogarszania procesów poznawczych po stosowaniu leków antycholinergicznych, np. skopolaminy) sformułowano główną, tłumaczącą przyczynę zaburzeń funkcji poznawczych – „hipotezę cholinergiczną” (Perry i wsp. 1986; Francis i wsp. 1999).

Zgodnie z tą hipotezą leki stymulujące układ cholinergiczny powinny efektywnie poprawiać funkcje poznawcze w chA. Stwierdzono, że najbardziej obiecujące jest stosowanie inhibitorów cholinesterazy (donepezil, riwastygmina, galantamina) w niektórych otępieniach pierwotnie zwyrodnieniowych (chA, otępienie z ciałami Lewy’ego), ale także w otępieniu naczyniopochodnym. Na podstawie badań i praktyki klinicznej stwierdzono także, że niedobór acetylocholiny jest także odpowiedzialny za występujące u ponad 50% pacjentów z chA objawy psychotyczne i zaburzenia zachowania. Stosowane od roku 1993 inhibitory cholinesteraz częściowo potwierdziły hipotezę cholinergiczną, a efekty ich działania spowodowały, że po raz pierwszy uzyskano możliwość wpływu na obraz kliniczny i przebieg choroby.

W Polsce aktualnie zarejestrowane są 2 inhibitory cholinesteraz (riwastygmina i donepezil) oraz antagonista aminokwasów pobudzających – memantyna. Leki te są stosowane na całym świecie. Efektywność działania inhibitorów obserwuje się u znacznego odsetka chorych (do 60%), najsilniej w ciągu pierwszych 2 lat stosowania w otępieniu o nasileniu lekkim i umiarkowanym. Dużą przeszkodą w prowadzeniu badań nad wpływem inhibitorów cholinesteraz na przebieg choroby Alzheimera jest nadal brak rejestracji leków do stosowania w otępieniu nasileniu znacznym (MMSE poniżej 10 p.), chociaż obecnych jest już wiele badań wskazujących, że leki te działają niezależnie od nasilenia choroby Alzheimera. Wyniki metaanaliz zawartych w przeglądzie bazy Cochrane, wskazuje iż nie ma dowodów aby inhibitory cholinesteraz działały w otępieniu o nasileniu znacznym słabiej niż w otępieniu o nasileniu lekkim/umiarkowanym. Aby potwierdzić tę tezę istnieje pilna potrzeba większej ilości badań (Birks, Cochrane Review, 2006). Ostatnie badania sugerują nie tylko objawowy, lecz także neuroprotekcyjny wpływ tych leków na mechanizmy chA.

Wprowadzenie w ostatnim okresie postaci transdermalnej riwastygminy (riwastygmina TTS) zostało przyjęte w świecie lekarskim i przez opiekunów z bardzo dużym aplauzem. Autorzy badań opisywali ten fakt jako „znaczący postęp w leczeniu choroby Alzheimera”. Możliwość zastąpienia kapsułek, niejednokrotnie niechętnie przyjmowanych przez chorego, jedną dawka dziennie leku zamiast dwóch – zyskały akceptację opiekunów. W badaniu IDEAL (Winblad i wsp. 2007) podkreślano zmniejszenie częstości i nasilenia objawów niepożądanych. Opiekunowie chwalili łatwość stosowania, możliwości radzenia sobie z podaniem leku i dobrą tolerancję.

Poza działaniem poprawiającym funkcje poznawcze odnotowano także znaczącą efektywność w leczeniu objawów psychotycznych występujących w otępieniu (leki przeciwpsychotyczne II generacji), leczeniu zaburzeń zachowania (leki uspokajające, przeciwpadaczkowe, bblokery adrenergiczne) oraz depresji (leki przeciwdepresyjne).

We wpływie na zaburzenia zachowania najbardziej efektywne jest stosowanie oddziaływań niefarmakologicznych (treningi orientacji w rzeczywistości, terapia reminescencyjna, walidacyjna, terapia zajęciowa).

Polecamy: Opieka nad bliskim chorym na chorobę otępienną – wywiad

Opracowali członkowie Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego w składzie: prof. dr hab. med. Maria Barcikowska, prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik, prof. dr hab. med. Grzegorz Opala, prof. dr hab. med. Tadeusz Parnowski, prof. dr hab. Jacek Kuźnicki, dr hab. med. Tomasz Gabryelewicz/ udostępnione przez D&D Communication/ mk

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!

SKOMENTUJ
KOMENTARZE (0)