„Moja najlepsza przyjaciółka, z którą wreszcie muszę zerwać...” - to chyba myśl do której bardzo trudno dojść, jeżeli cierpi się z powodu jadłowstrętu psychicznego. Droga do tego daleka i wyboista. Niełatwa i niosąca ze sobą wiele doświadczeń. Zarówno przykrych i bolesnych, jak i tych motywujących, pozytywnych i pozwalających zobaczyć siebie tak pięknym, jakim się faktycznie jest...
Anoreksja jest chorobą psychiczną i należy do grupy zaburzeń odżywiania. Polega na występowaniu specyficznych objawów, jak np. chorobliwa niechęć do własnego ciała, dostrzeganie swojej nadwagi, często gdy ona nie istnieje, rezygnowanie z posiłków, chowanie jedzenia, wyrzucanie, znaczny spadek masy ciała, huśtawki nastrojów, zaprzeczanie chorobie oraz konflikty z rodziną i bliskimi. Wyjście z takiego stanu jest trudnym procesem, wymagającym współpracy ze strony i pacjenta i zespołu leczącego. Samemu raczej nie da się walczyć z chorobą. Potrzebne jest wsparcie i doping nie tylko fachowców, ale też najbliższych osób.
Przyczyny choroby mogą być rozmaite, ale nie są jednoznaczne. Czasem na wystąpienie anoreksji składa się wiele czynników, które ciężko zidentyfikować. Ich zwalczenie powinno przynieść poprawę stanu. Zatem terapia przyczynowa jest nieskuteczna z uwagi na nie do końca jeszcze poznaną i sprecyzowaną etiologię choroby. Leczenie anoreksji to długi i mozolny proces dochodzenia do zdrowia. Jest on etapowy i ma ściśle określone cele. Wymagający chęci współpracy i zrozumienia, że anoreksja to choroba, a nie norma. Leczeniem anoreksji zajmuje się zespół lekarzy, obejmujący psychiatrę, internistę i innych w zależności od potrzeb. Ponadto zwraca się uwagę na pomoc dietetyka, psychoterapeutów i pielęgniarek psychiatrycznych w procesie leczniczym.
Czy anoreksja jest dziedziczna?
ABC leczenia anoreksji
W zależności od nasilenia objawów choroby preferowane są dwa miejsca, w których osoba będzie dochodziła do zdrowia. W warunkach ambulatoryjnych lub na oddziałach dziennych leczymy osoby prezentujące łagodnie nasilone objawy. Natomiast osoby ze skrajnymi objawami, zagrażającymi zdrowiu i życiu – w szpitalach. Bezdyskusyjnie hospitalizacji wymagają osoby o BMI poniżej 14, osoby które utraciły 75% masy należnej lub 30% w ciągu 3 miesięcy, a także te u których terapia ambulatoryjna nie przynosi oczekiwanych efektów. Leczenie szpitalne rozważa się wówczas, gdy anoreksji towarzyszą jeszcze inne objawy autodestrukcyjne, jak samookaleczenia, myśli i próby samobójcze oraz depresja.
Istnieją też opinie, że chorych na anoreksję warto wcześnie kierować do szpitala, co ma na celu odseparowanie od środowiska, w którym choroba miała swój początek. Ponadto uważa się że wczesna terapia tzw. psychoterapia behawioralna, ucząca na nowo pewnych zachowań, jest wtedy skuteczniejsza. Niestety powrót do środowiska pozaszpitalnego może na nowo reaktywować chorobę, więc większość lekarzy przystaje na tym, by na początku stosować leczenie ambulatoryjne.
Terapeuci zajmujący się leczeniem anoreksji, sprecyzowali trzy cele leczenia z których wynikają dalsze drogi postępowania terapeutycznego wobec osoby chorej. Główne z nich obejmują przywrócenie należnej masy ciała i wyrównanie niedoborów, pomoc w rozwiązywaniu problemów psychicznych, emocjonalnych oraz zniwelowanie nieprawidłowych myśli i zachowań związanych z odżywianiem się.
Żywienie
Stan niedożywienia i późniejszego wyniszczenia organizmu, z jakim spotykamy się w przypadku anoreksji bywa różnie nasilony. Nierzadko stanowi stan zagrożenia zdrowia lub życia. Objawy niedożywienia, jak wychudzenie, wypadanie włosów, szorstka skóra, owrzodzenia błon śluzowych, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca i osłabienie, znacznie utrudniają współpracę. Człowiek niedożywiony nie ma sił na podejmowanie jakichkolwiek aktywności, tym bardziej nie jest chętny do współuczestnictwa w procesie leczniczym. Zatem jako pierwszorzędne uznaje się uzupełnienie wszelakich niedoborów – białkowych, węglowodanowych, tłuszczowych, witaminowych i pierwiastkowych. Nie robi się tego jednak pod przymusem, bombardując organizm osoby chorej znacznymi porcjami pokarmów, ponieważ może to zniechęcić do terapii, a także stać się przyczyną zaburzeń w trawieniu i metabolizmie. W zależności od stanu pacjenta wybiera się rozmaite drogi podawania pokarmów/składników odżywczych. Najoptymalniejszą i fizjologiczną drogą podaży pokarmów, jest droga doustna. Jeżeli pacjent nie potrafi samodzielnie przyjąć pokarmu lub też odmawia jedzenia, a znajduje się w ciężkim stanie fizycznym, wówczas istnieje konieczność żywienia dojelitowego lub przez sondę. Dożylne podawanie składników odżywczych, tzw. żywienie pozajelitowe, jest wskazane jako uzupełniająca forma leczenia, zwłaszcza gdy kondycja chorego jest bardzo ciężka.
Gdy pacjent osiągnie już pewien poziom wyrównania niedoborów, decyzją lekarza rozpoczyna klasyczne żywienie. Stopniowo uczy się jeść na nowo. Zwykle jest to zalecenie obejmujące spożywanie około 5-6 posiłków w ciągu dnia, o mniejszej objętości i kaloryczności, lekkostrawnych, bogatych w witaminy i mikroelementy. Na początku ustala się zapotrzebowanie kaloryczne na około 1000-1500kalorii i stopniowo się je zwiększa, tak by utrzymać przyrost masy ciała 1-1,5kg tygodniowo.
Psychoedukacja
Jest najistotniejszym z oddziaływań terapeutycznych. Dotyczy ona właściwego odżywiania się i utrzymania należnej masy ciała. Powinna obejmować wskazówki z zakresu wytycznych diety zbilansowanej, zalet takiego żywienia, nawodnienia organizmu, zasad robienia zakupów spożywczych, a także negatywnych skutków drastycznego obniżenia kaloryczności posiłków, drakońskich wysiłków fizycznych, głodzenia się. Edukacja powinna też wyjaśniać czym jest anoreksja, do czego prowadzi, jak interpretować jej objawy i wreszcie jak z nią walczyć. Ponadto zaprezentowanie choremu jego wyników badań, jakie przeprowadza się w toku leczenia, daje realny obraz tego, że warto podejmować kroki terapeutyczne, co uwidacznia się w poprawie parametrów laboratoryjnych i lepszym funkcjonowaniu fizycznym.
Psychoterapia
Integralna część procesu leczenia. Wśród młodszej części chorych na anoreksję zwraca się szczególną uwagę na terapię rodzin. Warto by nastolatki i osoby mieszkające z rodzicami, zostały przekonane do takiej formy psychoterapii. Anoreksja nie jest wyłącznie problemem osoby, która wpadła w jej sidła, ale wpływa na całą rodzinę i jej funkcjonowanie. Terapia rodzinna ma na celu wzmocnienie więzi między członkami rodziny i poprawę relacji interpersonalnych. Rodzina nie jest przyczyną anoreksji, a jednym z silniejszych „narzędzi” niezbędnych do jej wyleczenia. Terapia rodzin zaczyna się jeszcze przed powrotem chorej osoby do naturalnego środowiska, czyli domu. Do terapii najlepiej włączyć te osoby, które mają dobry kontakt z pacjentem – zarówno rodziców, rodzeństwo, partnera, przyjaciół. Tych którzy w jakiś sposób drażnią i negatywnie wpływają na chorego, warto na pewien czas odseparować od niego.
Rodzice chorego dziecka są informowani na temat choroby. Czym ona jest, jakie zachodzą zmiany w psychice, jak rozmawiać z dzieckiem, co i jakie stanowi zagrożenie dla dziecka (np. zahamowanie rozwoju). Ponadto rodzina na nowo uczy się siebie nawzajem. Przy pomocy terapeuty, rodzina identyfikuje ewentualne źródła konfliktów, modyfikuje sposoby ich rozwiązywania, uświadamia mocne i słabe strony każdego z członków rodziny, edukuje z zakresu etapów rozwojowych dzieci, zwłaszcza trudnego okresu dojrzewania i charakterystycznych dla niego zachowań i związanych z tym wyzwań wychowawczych.
W razie gdy na anoreksję chorują osoby dorosłe będące w związkach, zalecana jest terapia małżeńska i par, dzięki której istnieje szansa na zachowanie związku partnerskiego i wzmocnienie więzi emocjonalnych oraz poprawę komunikacji między partnerami.
Kolejną formą pomocy jest psychoterapia poznawczo-behawioralna. Polega ona na zastosowaniu takich technik pomocy psychologicznej, które ułatwiają wyuczenie się prawidłowych wzorców zachowań związanych z jedzeniem, a wyeliminowanie niewłaściwych. Identyfikuje się szkodliwe wzorce i przemyślenia, a potem tak ukierunkowuje działania chorego, by były one konstruktywne. Pozwala to opanować choremu destrukcyjne objawy anoreksji.
Następnie może zostać zaproponowana terapia interpersonalna, koncentrująca się na poprawie kontaktów z ludźmi, zarówno bliskimi i przyjaciółmi, jak i interakcjami zresztą społeczeństwa.
Wykorzystana jest też psychoterapia psychodynamiczna i psychoanalityczna, umożliwiające wgląd w mechanizm objawów i odreagowanie niszczących, negatywnych, stłumionych uczuć.
Terapia zajęciowa
Jest to czynnik leczący, dzięki któremu poprzez przyjemne zajęcia, uzyskujemy poprawę w funkcjonowaniu człowieka m.in. na płaszczyźnie psychicznej i społecznej. W anoreksji poleca się różne formy terapii zajęciowej, np. arteterapię i choreoterapię. Duże korzyści płyną również z zajęć relaksacyjnych, np. treningi relaksacyjne i masaże.
Artreterapia to metoda polegająca na wykorzystywaniu technik plastycznych, muzycznych, teatralnych i obcowania z książką (biblioterapia). W przypadku anoreksji stawia się na malarstwo farbami, rysowanie, lepienie z gliny, masy solnej, wykonywanie okazjonalnych ozdób np. świątecznych. Dzięki tworzeniu własnego dzieła osoba chora wyraża siebie, swoje uczucia i emocje, których werbalnie nie potrafi sprecyzować. Pacjent wyraża to co czuje poprzez swoje prace, a nie przez objawy choroby, co staje się dla niego „leczącym odkryciem”.
W kręgu arteterapii, mieści się choreoterapia, czyli terapia za pomocą tańca. Taniec w wielu kulturach stanowi formę ekspresji, ale też rozrywki i relaksu. Osobom chorym na anoreksję taniec może ułatwić wyrażanie stłumionych uczuć i emocji, a także poprawia nastrój (ruch wywołuje wyrzut hormonów szczęścia). Ponadto w tańcu ciało integruje się z umysłem, co może stać się czynnikiem równoważącym stan chorobowy pacjenta. Choreoterapia odbywa się w grupach, zatem istnieje jeszcze możliwość nawiązania kontaktów z innymi ludźmi, jak również podwyższenie swojej samooceny. Przy choreoterapii, terapeuta zwraca uwagę, czy taniec nie szkodzi pacjentowi (np. czy taniec jest bardzo aktywny, żywy, za często uprawiany), ponieważ jako aktywność fizyczna, może być przez pacjenta odbierana jako próba przejęcia kontroli nad masą ciała.
Formy relaksacji są częstą komponentą leczenia anoreksji. Zaleca się stosowanie np. treningu relaksacyjnego Jacobsona lub autogennego Schultza. Są one wykonywane pod okiem terapeuty, a później przez samych pacjentów, także w domu. Dzięki takim treningom możliwe jest odprężenie i zmniejszenie negatywnych skutków stresu i napięć, również tych związanych z chorobą. Treningi te polegają na słuchaniu poleceń recytowanych przez terapeutę łagodnym, ciepłym głosem lub puszczanych w formie nagrania. Polecany jest także masaż, dający możliwość przyjęcia i oswojenia się z dotykiem drugiego człowieka, co z kolei potęguje samoakceptację swojego ciała - „skoro ktoś mnie dotyka, nie jestem taka/taki obrzydliwa”. Ponadto masaż wpływa rozluźniająco na mięśnie, łagodzi dolegliwości bólowe i poprawia nastrój, który u chorych na anoreksję często jest obniżony.
Trening autogenny Schultza
Trening relaksacyjny Jacobsona tutaj.
Farmakoterapia
Nie jest sposobem na chorobę, a jedynie bywa uzupełnieniem terapii. Stosowanie leków w anoreksji musi być poprzedzone wnikliwymi analizami stanu fizycznego pacjenta, tak by mu nie przysporzyć dodatkowych dolegliwości. Leki psychotropowe stosuje się w celu opanowania objawów depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i lęku związanego z przyjmowaniem posiłków i przybieraniem na wadze. Dzięki psychofarmakoterapii możliwe jest zapobieżenie niepotrzebnym cierpieniom, potęgowaniu ich, czy nawet śmierci. Leki muszą być dobrane ściśle do stanu pacjenta, dawkowane w zależności od BMI i kondycji narządów wewnętrznych. Pamiętajmy jednak, że leki nie wyleczą z anoreksji. Nie ma bowiem pigułki, która rozwiąże problem od razu.
Najważniejsze w leczeniu anoreksji jest indywidualnie opracowana dieta i psychoterapia. Lek jest jedynie dodatkiem ułatwiającym prowadzenie leczenia w właściwym kierunku. Medykamenty, nie tylko psychotropowe, stosowane w terapii anoreksji to np.:
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne np. amitryptylina (Amitryptylinum) i klomipramina (Anafranil),
- selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, np. fluoksetyna (przykłady: Seronil, Prozac, Fluoxetin, Andepin, Salipax, Bioxetin),
- leki przeciwdepresyjne blokujące receptory serotonergiczne i noradrenergiczne np. mianseryna (przykłady: Mianserin, Lerivon) i mirtazapina (przykłady: Mirtazapine, Esprital),
- neuroleptyki, zmniejszające lęk, np. olanzapina (przykłady: Olzapin, Zyprexa) i kwetiapina (przykłady: Ketrel, Seroquel),
- estrogeny, głównie z powodu zaburzeń miesiączkowania (inne zalety estrogenów: zapobieganie powikłaniom kostnym jak osteoporoza, osteopenia, a także sterują apetytem),
- witamina D, zapobiegająca powikłaniom związanym z niszczeniem tkanki kostnej, jak również wykazuje działanie antydepresyjne.
Leczenie anoreksji trwa średnio dwa lata, ale często się przedłuża nawet do pięciu lat. Aby mieć pewność, że choroba została zażegnana, konieczne są badania kontrolne po zakończeniu terapii przez okres około czterech, pięciu lat. Uznano, iż utrzymywanie masy ciała maksymalnie o 15% niższej od masy należnej i regularne pojawianie się miesiączek, to kryteria świadczące o wyzdrowieniu. Nie obejmują one jednak sfery psychicznej osoby chorej, a także całkowicie pomijają mężczyzn, którym też zdarza się zachorować na anoreksję.
Stan psychiczny można jednak połączyć z fizycznym: jeżeli organizm jest należycie odżywiony, wówczas nie powinno być problemów psychicznych. Trzeba mieć mimo wszystko na uwadze fakt, że niedoleczona choroba może powrócić. Zatem takie wnioski terapeuta powinien wyciągać bardzo, bardzo ostrożnie. Wyciszenie objawów anoreksji i osiągnięcie tzw. okresu remisji jest możliwe u około połowy leczonych pacjentów. U około 25% pacjentek z prawidłową masą ciała problemem zdrowotnym staje się bulimia, czyli żarłoczność psychiczna. Śmiertelność z powodu anoreksji wynosi 10%, z czego połowa umiera w wyniku głodzenia i niedożywienia, a 1/3 popełnia samobójstwa.
Czynniki ułatwiające powrót do zdrowia
Szanse na osiągnięcie remisji objawów choroby zwiększają się w zależności od różnych czynników. Zaliczamy do nich głównie wystąpienie anoreksji w okresie dojrzewania, szybkie wdrożenie leczenia, jeszcze słabo nasilone objawy anoreksji, brak skłonności bulimicznych, a także zdrowe relacje z rówieśnikami, duży krąg przyjaciół, wsparcie ze strony rodziny i terapeutów. Akceptacja chorego, niekrytykowanie jego zachowań, niwelowanie wrogości, unikanie przymusu, nadopiekuńczości i opanowanie także przyspieszają powrót do zdrowia.
Przesłanki niekorzystne rokowniczo
Choroba niestety w około 50% zostaje nieujarzmiona lub powraca. Może mieć to związek z uszkodzeniami mózgu w przebiegu anoreksji i wynikających z nich objawów, jak zaburzenia osobowości, zatarcie granicy między porażką, a sukcesem, trudność z odczuwaniem przyjemności, zaburzenia smaku. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są także późny wiek zachorowania, długi czas trwania anoreksji, skrajnie niska masa ciała, współistniejące objawy bulimiczne, nieprawidłowe relacje z rodziną i bliskimi oraz zaburzenia w przebiegu socjalizacji.
Przeczytaj także porady o anoreksji:
Źródła:
Cameron A.D., Sidorowicz S.K. (red.): Psychiatria Crash Course, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009
Petit J.R., Sidorowicz S.K. (red.): Psychiatria ratunkowa, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007
Heitzman J. (red.): Psychiatria Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2007
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
